ฉบับที่ 1 สำหรับผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย ใช้แนบพร้อมกับแบบแสดงรายการภาษี
ฉบับที่ 2 สำหรับผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย เก็บไว้เป็นหลักฐาน
หนังสือรับรองการหักภาษี ณ ที่จ่าย
ตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร
เล่มที่
เลขที่
ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย :-
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร (13 หลัก)*
ชื่อ
(ให้ระบุว่าเป็น บุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะบุคคล)
ที่อยู่
(ให้ระบุชื่ออาคาร/หมู่บ้าน ห้องเลขที่ ชั้นที่ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด)
ผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย :-
เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร (13 หลัก)*
ชื่อ
(ให้ระบุว่าเป็น บุคคล นิติบุคคล บริษัท สมาคม หรือคณะบุคคล)
ที่อยู่
(ให้ระบุชื่ออาคาร/หมู่บ้าน ห้องเลขที่ ชั้นที่ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด)
ลำดับที่
ในแบบ
| ประเภทเงินได้พึงประเมินที่จ่าย | วัน เดือน หรือปีภาษี ที่จ่าย |
จำนวนเงินที่จ่าย | ภาษีที่หัก และนำส่งไว้ |
|---|---|---|---|
| รวมเงินที่จ่ายและภาษีที่หักนำส่ง | |||
รวมเงินภาษีที่หักนำส่ง (ตัวอักษร)
เงินที่จ่ายเข้า กบข./กสจ./กองทุนสงเคราะห์ครูโรงเรียนเอกชน บาท
กองทุนประกันสังคม บาท
กองทุนสำรองเลี้ยงชีพ บาท
ผู้จ่ายเงิน
(1) หัก ณ ที่จ่าย
(2) ออกให้ตลอดไป
(3) ออกให้ครั้งเดียว
(4) อื่น ๆ
หมายเหตุ เลขประจำตัวผู้เสียภาษีอากร (13 หลัก)* หมายถึง 1. กรณีบุคคลธรรมดาไทย ให้ใช้เลขประจำตัวประชาชนของกรมการปกครอง 2. กรณีนิติบุคคล ให้ใช้เลขทะเบียนนิติบุคคล